利辛县县级公立医院门诊及住院诊察费 新农合基金支付办法
利辛县县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付办法利农合〔2014〕20号 根据《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》（皖政〔2012〕98号）以及《安徽省物价局、卫生厅、人力资源社会保障厅、财政厅关于县级公立医院医药价格改革的实施意见》（皖价医〔2012〕173号）相关规定，制定本办法。一、门诊诊察费新农合基金支付办法 县级医院门诊诊察费新农合基金支付，以参合出院人次数为基准，与住院药品费、材料费及检查费（以下简称“三费”）控制情况挂钩，实行“总额控制、质量考核、按季结算”。（一）总额控制1.总额控制计算公式。新农合基金支付门诊诊察费，依照参合患者出院人次数的N倍实行总人次数控制及总额控制。计算公式如下：（1）县人民医院：新农合基金支付某县人民医院门诊诊察费总额=该院参合出院人次数×N×34元。（注：33×80%西医诊疗住院患者+38×20%中医诊疗住院患者=34元）（2）县中医院：新农合基金支付某县中医院门诊诊察费总额=该院参合出院人次数×N×35元。（注：33×60%西医诊疗住院患者+38×40%中医诊疗住院患者=35元）县第二人民医院，参照县人民医院执行。县级医院年度新增出院人次数，原则上不得超过近3年出院人次数的平均增长幅度，如新增出院人次数低于近3年出院人次数的平均增长幅度则以本年度的实际发生数为准。对医院因扩大规模等因素导致新增出院人次数超过平均增长幅度等情况，根据实际研究确定。2.N值实行每季度确定或调整。N值的计算公式：N值 = 7.5-县级医院某季度参合住院患者次均“三费”与该院上年度同期数据相比上涨百分点÷2（下降百分点取负值）。当N值＜2时，N值按照保底值2计算（季度次均“三费”同比涨幅全省排名前20名的县级医院、按病种付费出院病例占参合住院患者的比例低于20%的县级医院、对口支援乡镇卫生院工作不落实的县级医院，不享受N值保底政策，按照实际计算N值执行，N≥0）因规模明显扩大、服务能力明显提升及收治病种结构明显变化的县级医院以及对口支援乡镇卫生院工作有突出贡献的县级医院，县农合局须提供申请并附证据性材料，报经省卫生厅认定后，N值可适当上浮，最大上浮幅度原则上不超过1。（二）质量考核县农合局负责对辖区内县级医院住院人次与“三费”真实合理情况进行质量考核。当县级医院住院人次、“三费”出现异常变化，必须随机抽查当期不少于200份参合出院患者病历（不足200份的，全部检查），组织专家评审。1.剔除挂床住院、门诊转住院、分解住院、住院日≤4整天（产科、儿科除外）等情形的病例数，计算符合住院标准病例比例（%）。2.根据参合住院患者投诉及病历评审，发现将住院期间的“三费”分解到门诊、药店等情形的，按照比例调整当期参合住院患者次均“三费”，下调N值。（三）按季结算从2014年第一季度起，新农合基金按季结算、支付县级医院的门诊诊察费。每季度基金结算门诊诊察费金额计算如下：1.县人民医院：某季度某县人民医院门诊诊察费新农合基金支付金额=某季度参合出院人次数×N×34元×符合住院标准病例比例（%）。2.县中医院：某季度某县中医院门诊诊察费新农合基金支付金额=某季度参合出院人次数×N×35元×符合住院标准病例比例（%）。对参合出院病人来源于多个新农合统筹地区的医院，按照参合出院病人的来源，向出院病人所在统筹地区新农合经办机构申请结算门诊诊察费补助费用。
二、住院诊察费新农合基金支付办法 县级医院西医诊疗住院诊察费按照每人次70元、中医诊疗住院诊察费按照每人次80元，列入参合住院患者可收费项目，纳入新农合基金政策支付范围，按照统筹地区新农合统筹补偿方案规定支付。
三、有关要求（一）县农合局要根据《关于印发安徽省全面实施新型农村合作医疗基金住院费用支付总额预算管理的暂行办法的通知》（财社〔2011〕1561号）精神，将县级医院门诊及住院诊察费新农合基金支付部分，纳入住院总额预算管理，原则上不得突破预算总额。（二）县农合局要密切关注参加医改的县级公立医院药品零差率减少收入的填平补齐和收入结构的变化情况，及时完善措施，促进医疗机构健康发展。（三）县农合局要密切关注新农合基金收支情况，确保新农合基金合理支出，确保基金年度结余和累计结余分别达到15%以上、25%以下，确保基金安全运行。（四）县农合局要密切关注改革后的县级公立医院“三费”的变化，将其列入住院总额预算管理考核重点指标，如因“三费”上涨过快导致住院次均费用上涨超过10%，将从总额预算中相应扣减超出部分的基金支付额。四、实施时间本办法自2014年1月1日起执行，由县卫生局负责解释。 2014年4月18日
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